fortis bank
   
 
Jean-Marie Rouckhout
Tel 09 / 36 00 811
GSM 0476 / 28 69 42
jm.rouckhout@skynet.be

 
 


Alle velden zijn verplicht in te vullen

Het login ( naam van de gebruiker) en het paswoord laten u toe verbinding
te krijgen en onze fotoalbums te bekijken, alsook een bericht te laten in ons gastenboek.
Inschrijvingsformulier
  Mr Mevr Juffr.
Naam
Voornaam
Geboortedatum ( dag/mnd/jr )
Adres

Postcode

Gemeente

Email

Login ( naam gebruiker)

Paswoord
Herhaal uw paswoord